올 연말 출시될 예정인 5세대 실손의료보험은 중증환자 의료비를 낮추고 비급여 중 진료비 높은 항목을 관리급여로 지정해 이용자들의 의료비를 낮추는 것이 핵심이다. 금융당국은 현행(4세대 기준)과 비교해서 보험료가 30~50% 인하될 것으로 추정한다. 1세대와 비교하면 보험료는 6분의 1 수준이다.
15일 보험업계에 따르면 금융당국은 지난 1일 실손보험을 보편적 의료비와 중증환자 중심으로 적정 보장하도록 개편해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 올 연말에 출시할 예정이다.
새로운 실손보험의 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화하고 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보장을 합리화한다.
급여 보장에서 입원의 경우 중증질환으로 보고 현행 4세대와 같이 실손 보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 다만, 외래는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다.
비급여 보장 중 중증 비급여는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것이다. 중증질환은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정 특례 대상 질환이다. 보건당국이 대상 질환 조정 시 자동 연동하는 구조다. 한도·자기부담 등 현행 보장을 유지하지만, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만원을 신설해 현행(4세대 기준)보다 중증 보장을 강화한다.
비중증 비급여는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목된다. 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제를 해결하기 위해 개혁을 실시한다. 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 낮춘다. 병·의원 입원 시 보상한도도 현행은 없지만 회당 300만원으로 제한된다.
관리급여도 신설한다. 정부는 실손보험 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파 치료, 영양제 주사 등을 관리급여로 따로 설정해 관리한다. 관리급여의 본인부담률(외래기준)은 95%까지 높인다.
앞으로 도수치료, 체외충격파치료, 신데렐라·마늘주사 등 영양제 주사는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외한다. 해당 진료 항목들은 비급여가 아닌 관리급여로 지정된다. 관리급여 신설로 기존 1~4세대 실손보험 가입자들의 의료비 부담은 줄어들 것으로 보인다. 다만, 의료비는 실손보험 상품별로 보장내용 및 관리급여 도입 방식에 따라 차이가 발생할 것으로 예상된다.
새롭게 출시되는 실손보험 가입자는 급여로 보장받아 자기부담률은 입원 시 20%, 외래 시 95%다. 4세대 실손보험과 비교하면 입원 시 의료비가 감소하지만 외래 시 자기부담금은 높아질 수 있다. 금융당국은 관리급여 도입으로 합리적인 가격으로 관리할 계획인 만큼 소비자들의 실제 의료비 부담은 낮아질 수 있다고 예상한다. 금융당국은 “이번 실손보험 개혁을 통해 상대적으로 낮은 보험료로 꼭 필요한 보편적 의료비와 중증 치료비를 보장받을 수 있다”고 강조했다.
5세대 실손보험 상품은 올해 연말 출시할 예정이다. 다만, 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 계획이다.
최정서 기자 adien10@segye.com
